关于出入院程序问题 |
| 2003-3-17 23:41:54 上海精神医学2002年第14卷第4期 谢斌 潘忠德 |
| ・专题讨论――精神卫生与法律（三） 上海精神医学2002年第14卷第4期 关于出入院程序问题 谢斌 潘忠德 前面介绍过，关于出入院问题的纠纷在我国广受精神科医生关注，已经占到医生关心率的(敏感广告词过滤)位。其中主要有以下一些方面：监护人或其他亲属与入院陪送者之间关于是否应该住院的纠纷（并由此牵连到医疗机构）、医疗机构拒绝患者入院或将患者转院导致的纠纷、办理出入院手续不是同一人（或其委托者）而导致的纠纷、假出院或请假出院期间发生意外事故的纠纷、监护人或家属不肯办理出院手续导致的纠纷等。由于我国现行的其他法律法规在这些方面并未作相应规定，因此这类纠纷的处理往往比较困难且存在较大的随意性。《上海市精神卫生条例》对出入院程序作了较为明确而详细的规定，从而将有助于今后处理这类纠纷。 1入院程序 1.1 自愿人院 我国精神科自愿住院的比例目前缺乏全国性的调查数据，据上海市精神卫生中心对1996至2000年连续5年门诊初诊情况的调查分析，发现自愿来院就诊的比例仅7.2％，其余绝大多数均为陪诊。尽管这一数据不说明自愿住院的实际比例，但这些需要陪诊的患者如果住院的话，估计绝大多数都将是非自愿住院。而在美国，精神卫生机构中自愿入院的患者人数约占每年入院患者数的73％。因为在国外，医疗机构通常鼓励自愿住院以有利于对患者的治疗和管理，一些没有自主决定自愿住院能力的患者也被以自愿入院的方式收住了，原因是其标准宽松到了仅仅是“理解入院条件”就被认为可以自愿入院，而且这样做也得到了法律的许可。由此看来，我国对自愿入院的要求还是比较严格的，这主要是出于封闭式管理的需要，另一方面也因为以前没有专门的法律法规鼓励精神疾病患者自主决定住院和治疗。问题是，随着医疗纠纷的增多、精神卫生法律知识的普及，非自愿住院固有的弊端如管理上要求更高、工作人员和医疗机构责任更大、医患关系更难调和等等则会相应暴露出来，因此提高自愿住院率的问题应值得我们今后认真考虑。 按照《精神条例》有关住院方式的规定，今后在具体操作上可以考虑这样几点： 首先，精神科执业医师应当按照入院的医学标准和患者就诊当时的自知力状况对是否需要住院治疗进行评定。如果按“有利于其治疗、康复”的原则认为需要住院，该医师应当出具自愿住院通知书。 其次，经评定为具有完整自知力的患者，在取得自愿住院通知书并签署住院同意书后，可以自行办理或者由亲属协助办理入院手续。 临床上有时会遇到这样的情况，患者主动要求住院，但医生检查评定后认为其不符合住院标准，或者该患者实际上已经部分或完全丧失了自知力。这种情况下，医生可以拒绝患者的入院请求并向其解释清楚。在美国曾有这样一个案例，一位无知情同意能力的精神疾病患者被医生按照自愿住院方式收住院，该患者病愈后指控医生的行为违法，要求予以赔偿，法院受理了这一案件，并要求此案发生地佛罗里达州应建立一系列有关入院程序的规范，以免使不具备知情同意能力的患者以自愿住院的方式入院。该案例也应引起我们重视。 l.2 医疗保护人院 医疗保护住院的概念源自日本。韩国和我国台湾地区也使用了这一概念。在日本，精神疾病患者的医疗保护是其精神卫生立法中一个非常重要的成分。与欧美国家强调自主决定和（不能自主决定时）政府的法律援助服务体系协助决定这两元式的解决方式不同，日本等亚洲国家更多的是依靠家庭来代替政府行使许多保护患者和代理决定的功能，其“保护人”概念与监护人概念并不完全相同。医疗保护住院就是在患者不愿住院时，由其保护人同意而实施的住院，属于广义的非自愿住院范畴。 《上海市精神卫生条例》规定了医疗保护住院的实施条件，但由于在其前面的“医疗看护”一章中并未出现类似“保护人”这样的角色，而是以“承担医疗看护职责的监护人”来行使诸如日本、韩国和台湾地区的保护职责，故我们在这方面跟这些国家和地区还是有一定区别的。 具体来说，在医疗保护住院的操作方面，应当注意以下几点： （1）应由具有主治医师以上职称的精神科执业医师按照入院标准和患者就诊当时的自知力状况对是否需要住院治疗进行评定。如果认为需要住院治疗而患者又为完全或者部分丧失自知力者，则该医师应当出具医疗保护住院通知书。 （2）该患者的监护人在取得医师出具的医疗保护住院通知书并签署住院同意书后，应代为或者协助患者办理入院手续。 （3）当患者为初次就诊者时，医疗机构应当在医疗保护住院期间按照诊断复核的相关规定对患者进行诊断复核。 临床上也可能遇到这样的情况，就是患者按照自愿入院程序入院以后，在住院期间病情发生变化，不再适合以自愿入院者对待。我们认为这时如果经至少两名具有主治医师以上职称的精神科执业医师评定，认为其已经完全或者部分丧失自知力，则可以变更为医疗保护住院。但医疗机构应当及时通知患者的监护人，由监护人代为或者协助办理变更住院手续。 1.3紧急住院观察 《上海市精神卫生条例》有关紧急住院观察的规定实际上是非自愿住院的一种过渡形式，执行中应注意以下一些几个方面： （1）紧急住院观察的适用对象是“有伤害自身、危害他人或者危害社会行为的精神疾病患者或者疑似精神疾病息者”（以下统称被检查者）。 （2）前述被检查者按照法规规定的程序被送至精神卫生医疗机构时，应当由两名以上精神种执业医师（其中至少一名具有精神科主治医师以上职称）对其精神状态进行检查评定。 （3）医生出具紧急住院观察通知书后，应当由护送被检查者至医疗机构的监护人或者近亲属签署住院同意书后，并代为或者协助患者办理入院手续。 （4）如果护送者是被检查者住所地的居民委员会、村民委员会或者事发地的公安部门，则应当在出具紧急住院观察通知书的同时让其通知被检查者的监护人或者（当被检查者是外籍人士时）领事馆代表前来医疗机构签署住院观察同意书并办理入院观扶手续。 （5）当被检查者的监护人联系不到时，医疗机构可以让护送者暂时代为签署住院观察同意书并办理人院观察手续，同时继续联系被检查者的监护人，直到其到场并重新签署住院观察同意书和办理入院观察手续。 对于实施紧急住院观察的被检查者，建议医疗机构不要将其作为一般病人对待（因为此时尚未明确诊断），因此应当有专门的紧急住院观察室，并配备专人观察和护理；同时要让被检查者的监护人应当陪伴并承担医疗看护职责。 法规规定医疗机构应当在实施紧急住院观察后的72 小时内作出诊断结论，但这并不是单指“临床诊断”，而是重在一个“结论”，它其实可能是以下三种情况之一： （1）无精神疾病，由监护人或者公安部门协助监护人办理出院手续后带回； （2）有精神疾病且符合医疗保护住院条件，由监护人办理医疗保护住院手续后转为医疗保护住院； （3）有精神疾病且符合强制住院的条件，按照强制住院相关法规规定办理住院手续后转为强制住院。有关强制住院的程序，应按照仍在生效的《上海市监护治疗管理肇事肇祸精神病人条例》执行。 2 出院程序 无论以何种形式入院的患者，出院均应当按照法规规定的程序，具体工作中建议注意这样几个方面： （1）出院的决定应当由具有主治医师以上职称的精神科执业医师作出。但为慎重起见，(敏感广告词过滤)先组织至少包括分管该患者床位的精神科执业医师和责任护士在内的精神卫生专业人员进行出院讨论，并在病历中予以记录。 （2）经讨论后确定患者可以出院时，医疗机构应当口头或者书面通知其监护人来院办理出院手续。从通知出院到办理手续应当给予一定的时限，超过时限还不来办理的，医疗机构可以依法按“遗弃精神疾病患者”向法院提起诉讼（当然目前来看这可能仅有威慑作用，因为《条例》并未明确对此进行怎样的处罚，是否可参照其他法律的“遗弃罪”处理尚有待 探讨）。 （3）代为或者协助患者办理出院手续的监护人应当与办理该患者入院手续的监护人为同一人，但该监护人可以书面委托他人代为履行出院程序。 （4）自愿入院的患者可以向其负责医生提出出院要求，有自知力的患者可以自行办理出院手续，但已经变更为医疗保护住院的患者，则不得自行办理出院手续。 （5）患者本人或者其监护人提出出院要求时，如果经病房组织讨论后认为患者不适合出院，则应当当面向患者本人或者其监护人说明并在病历中记录。如果患者或者其监护人仍然坚决要求出院（也就是所谓“自动出院”），应当让其签署出院申请书，然后才可办理自动出院手续。 （6）患者或者其监护人提出暂时请假出院要求的，需经具有主治医师以上职称的精神科执业医师同意，并且要由患者本人或其监护人签署请假出院申请书。这种情况下办理的是请假出院手续。 （7）患者的请假出院观察(敏感广告词过滤)由具有主治医师以上职称的精神科执业医师决定，并应当征得其监护人同意，由监护人办理请假出院手续。 （8）住院治疗的精神疾病患者擅自离院超过一定时限（比如一个月）的，医疗机构可以口头或者书面通知其监护人办理出院手续。 对患者进行转诊或转院一定要征得其家属或监护人同意并且有书面记录。当然在急诊情况下医生可以行使“治疗特权”，但病历记录要能反映这种特权的必要性，即为患者生命安危考虑，必须立即转诊或转院。 如果为请假出院，医疗机构在合理的提醒以后，无须对患者在院外的意外承担责任，哪怕这种意外是疾病本身所致（这适用《医疗事故处理条例》中“因患方原因”的免责条款， 可以写在出院协议里）。但请假出院的情况有些不同，因为这可以被视作一种“医疗行为”，所以对由于疾病原因导致的意外，医疗机构难以完全免责。但如果是疾病之外的原因（如发 生车祸），则不是医疗机构的责任。 |
