简 报
枣庄市精神卫生中心主办 第52期 2015年7月1日
我院召开不良事件专题通报会
6月28日晚,我院召开了第二季度不良事件上报专题通报会。会议由王锋副院长主持,质控科梁传山主任对医院一二季度不良事件上报情况进行了对比分析,贺敬义院长到会并作了讲话。
(敏感广告词过滤)季度,共上报不良事件37件,来源于13个科室,分布在医、药、护、技、器械、信息、后勤7个部门。11个类别, 20个事件名称。其中医疗4件;药事2件;护理26件;门诊2件;信息2件;后勤1件。Ⅱ级事件2个,Ⅲ级事件26个,Ⅳ级事件9个。
第二季度上报不良事件24件,来源于11个科室,10个类别,15个事件名称。其中Ⅲ级事件19个,Ⅳ级事件5个。没有发生Ⅱ级以上事件。
第二季度较(敏感广告词过滤)季度上报率下降35.14%。上报科室由13个降到11个;类别由11个降到10个;名称由20个降到15个;分别降低2个科室、1个类别和5个名称。从事件的等级看,事件级别由(敏感广告词过滤)季度的Ⅱ级事件2个,Ⅲ级事件26个,Ⅳ级事件9个,下降到Ⅱ级0个,Ⅲ级19个,Ⅳ级5个。分别降低了100%、11.47%和6.55%。说明通过标准化医院建设的不断推进,各职能科室监管不断完善,上报科室对每一件不良事件都进行认真分析,查找原因,有效整改,使不良事件得到了有效的遏制。
值得关注的是暴力伤人事件明显上升,由(敏感广告词过滤)季度的2件,上升到6件。说明精神专科医院暴力攻击和自伤自杀,是威胁患者和他人的高风险因素,应该引起院级领导和科主任的高度重视,积极寻找原因,采取有效的整改措施,降低事件的重复发生,确保患者和医务人员的人身安全。加强医疗安全教育,防范自伤自杀和暴力攻击,是每个员工时刻牢记的宗旨,不可懈怠每个环节,即保护了患者也保护了自己。对自伤自杀和暴力攻击的原因,各病房和职能科室都要认真分析,找出原因,制定有效可行的措施,认真落实,加强监督,降低或杜绝自伤自杀和暴力攻击事件,是保障医患安全,减少医疗纠纷的头等大事,应从源头上杜绝,从现实中降低危害。
有精神五科、精神七科、精神八科和医学心理科4个科室没再出现(上报)不良事件。还有部分科室或部门两个季度都没有上报不良事件,是真正没有还是有隐瞒不报,下一步从院级层面和职能科室监管层面要加强不良事件漏报筛查力度,一旦发现有漏报或瞒报者要采取处罚措施。确保不良事件的监管力度,给持续改进提供现实素材。
贺院长讲了三点意见。一是不良事件上报的意义。他说不良事件上报是主动管理的表现,可以积极发现和解决问题,发动全员参与管理,弥补管理不完善问题。二是不良事件上报制度。他说医院信息化改善、信息库扩大和奖励政策提升了不良事件上报率。不良事件上报是给管理者提醒,所以不但实行非惩罚性上报,还要鼓励性奖励,必要时落实到二次分配方案中,培育正能量。同时他要求做好不良事件甄别。三是不良事件上报的目的。他要求对不良事件必须有原因分析,有解决问题的措施。临床解决问题在局部,职能科室解决问题方案要系统性。改进措施一定要全面、有效、可执行。
医院中基层以上负责人50余人参加会议。
(李庆海 梁传山)