简 报
枣庄市精神卫生中心主办 第41期 2015年3月6日
2015年1月医院质量与安全考核通报
新年伊始,为进一步推动创建三级甲等医院工作进度,医院对2015年1月职能科室考核情况进行了汇总通报,现将重点部分摘录如下。
一、医疗质量考核
考核重点为病案质量控制、三基训练、业务学习、核心制度的落实、医疗立卷资料准备情况、医疗质控工作开展情况、知情同意、非自愿住院管理、患者诊疗适宜性(病情评估和诊疗规范)、MECT质量管理、危急值处置管理、临床路径的管理、医疗安全(不良)事件、出院病人管理、长期住院患者管理、医师交接班本记录、多种同类精神病药物联合使用管理等。
基本情况如下:
1、部分科室疑难病例讨论记录位置仍记录在病程记录中,未使用疑难病例讨论模块;部分科室参加人员仅为医师,无护士长及责任护士参加;疑难病例讨论目的不清楚。
2、医务部对1月的出院病历792份进行了联合质控,占同期归档病历99.5%。以《住院病历质量评价表》为依据进行评分,1月终末病历甲级病历775份,乙级病历17份,无丙级病历,甲级率98%较12月份97.4%提高0.6%。空白门诊病历减少,各项内容较前规范。
3、临床路径持续改进情况:①经过整改,大部分科室对出路径患者进行满意度调查。②签署临床路径知情同意书较前及时。但仍存在未及时完成临床路径的相关指标的统计和上报、临床路径知情同意书医师、护士未签名、入临床路径患者无季度总结分析、对变异患者未分析等问题。
4、针对上次检查危急值处理、记录、登记是否规范情况,各科室均对检查出的问题进行整改和完善,本次类似问题明显减少。
同时,对病情评估、MECT质量管理、平均住院日、出院病人管理、医疗安全(不良)事件上报、长期住院病人管理、多种同类精神药物联合使用情况、各项知情同意书签署及病历打印情况、医疗质控工作开展情况等进行检查和问题反馈。大多数科室按照医院的创建要求积极资料准备、落实科内培训考核、分工进行各项质控检查、召开质量与安全会议,落实较好的科室有精神二科、儿童心理科、心理科。普遍存在的问题是质控记录仍不规范,存在的疑问未及时与职能科室沟通协商。
二、护理质量考核
考核的重点内容为精神科和内科优质护理服务、护理文书书写、急救药品器械管理、一级护理单元、分级护理管理、护理安全管理及各科室终末病历检查等。
考核组分别对各科室存在的问题进行了反馈,并提出了整改建议。
三、院感质量考核考核的重点内容为院感制度、应知应会知识、手卫生、多重耐药菌管理。存在问题主要有洗手方法正确率及手卫生依从性均低;多重耐药菌患者床头标识不正确、个别多重耐药菌患者床位安置不符合要求;个别科室工作人员给患者生活护理时,未戴隔离帽及一次性口罩。同时提出了整改建议。
四、药剂科质量考核
1月份全院用药品种总数395种,基本药物品种总数236种,基本药物使用品种占用药品种比例59.7%,金额比例43%。门诊处方总数5457张,基本药物处方数4374张,门诊处方基本药物处方使用率为80%,用药品种总数187种,基本药物品种总数112种,基本药物使用品种占用药品种比例59.9%,金额比例40.7%。住院病房和门诊科室基本药物品种的使用率基本达到了医院制定(基本药物使用品种数量占药品使用品种数量≥50%)的质控指标。只有精神五科门诊科室49%,少一个百分点。住院病房和门诊科室基本药物金额的使用率,未达到(基本药物使用金额占药品使用金额比例≥30%)质控指标的有精神一科26%少4个百分点,精神六科22%少8个百分点,神经内科门诊17%少13个百分点。同时对临床各病房麻醉药品、精神药品、备用药品、急救药品、高危药品等“特殊管理药品”的管理制度的执行情况,特殊管理药品储存、保管、使用等工作的实施情况进行了专项检查。针对存在问题,药剂科将抢救车药品平面示意图、目录、使用记录统一制定,下发给临床,临床科室要加强备用药品的管理,定期检查,发现问题及时纠正;门诊药房工作人员应根据处方的管理办法,加强对处方管理,认真审核,发现问题及时与医生沟通更正;精神科临床抗菌药物使用,要严格控制强度和使用率;临床科室要落实专人负责收集药品不良反应信息,做好药品不良反应监测上报工作。
五、综合目标持续改进考核
重点考核考勤与劳动纪律、规范服务、依法执业情况、控烟工作等内容。考勤情况都能及时上报,工作人员的休假符合规定。统一服装,挂牌上岗,没有发现无证执业和超范围执业现象。各科室都成立了控烟领导小组,做到分工明确。存在问题是对科室内工作人员控烟知识宣教不及时,对病陪人劝阻吸烟没有记录,无图片说明和会议签到薄。
医院每月考核情况定期在OA上进行通报。